III) L'opération

A. La chirurgie coronarienne

Lorsque les vaisseaux sanguins sont obstrués ou rétrécis, le traitement peut être chimique (médicaments) ou chirurgical (supression de l’obstacle). Le pontage aortocoronarien nécessite le recours à une machine cœur-poumon pour pouvoir arrêter temporairement le cœur. L’angioplastie par voie transcutanée est une technique plus récente qui permet d’éviter une intervention lourde avec la machine cœur-poumon.

1) Le pontage aortocoronarien :

C’est l’intervention la plus courante en cas de rétrécissement et d’obstruction grave des artères coronaires ou d’Angore résistant à tout autre traitement. L’opération consiste greffer un segment d’artère ou de veine prélevée dans la jambe du patient pour contourner une région obstruée. Une machine cœur-poumon assure les fonctions cardiaques et respiratoires pendant la phase critique de l’opération.

* Une fois le patient sous anesthésie générale, on pratique une incision verticale le long du sternum pour ouvrir le thorax. La péricarde est également ouverte afin de mettre le cœur à nu. Des incisions dans la jambe permettent de prélever un greffon de veine.

* Le sang du patient est pompé, filtré et oxygéné par une machine cœur-poumon. Des pinces coupent la circulation dans le cœur et on injecte une solution paralysant l’activité cardiaque. Le chirurgien greffe alors le segment de veine entre l’aorte et l’artère atteinte, en aval de l’obstruction.

* Plusieurs pontages sont parfois pratiqués au cours d’une même intervention. Une fois le greffon mis en place, les pinces sont enlevées. Si le cœur ne repart pas spontanément, on le stimule électriquement. La machine cœur-poumon est alors arrêtée.


2) L’Angioplastie par voie transcutanée :

Cette technique est indiquée en cas de rétrécissement localisé d’une seule artère chez les patients âgés ou souffrant d’une maladie pulmonaire associée. Un cathéter équipé d’un ballonet gonflable est introduit dans le siège de l’obstruction. Une fois gonflé, le ballonnet écrase et fissure la plaque d’athérome afin d’largir la lumière artérielle. Cette intervention de courte durée ne nécessite qu’une brève période de convalescence.

* On pratique une incision dans le bras ou la jambe du patient et on introduit un guide métallique dans l’artère brachiale ou fémorale. En se guidant par radiographie ou ultrasons, on fait remonter le guide jusqu’à la région rétrécie de l’artère coronaire.

* Parvenu au niveau du rétrécissement, le guide métallique est inserré entre les plaques d’athérome. Un cathéter est glissé dans le guide jusqu’à ce que le ballonnet qui se trouve à son extremité soit en place au siège de l’obstruction.

* Une pompe à l’extérieur du corps envoie de l’air ou du liquide dans le cathéter pour faire gonfler le ballonnet jusqu’à ce que la pression à l’intérieur atteigne huit fois la pression atmosphérique soit environ de 10 000 hectopascals. La pression est maintenue pendant une minute, puis relâchée. L’opération est répétée plusieurs fois de suite.

* Lorsque les gonflements successifs du ballonnet ont écrasé la plaque contre la paroi de l’artère, on vérifie que la tension est la même de chaque côté de la zone d’obstrucion (cela traduit la disparition de l’obstacle). Le cathéter est alors retiré.

Mise en place du cathéter :




B. Historique des différentes théories qui se sont succédées et opposées sur l’athérosclérose

· La théorie d’incrustation émise en 1852 par Karl Von Rokitansky, proposait que la plaque résultait d’un dépôt excessif de produits dérivés du sang, principalement de la fibrine. On a retenu de cette théorie l’aspect thrombotique de l’athérogenèse.

· La théorie inflammatoire : basée sur l’observation des modifications que subissait l’intima (prolifération de tissus conjonctif, calcification et dégénérescence graisseuse) , cette théorie présentée par Rudolf Virchow dans les années 1860 avait été mise à l’écart pendant un peu plus d’un siècle.

· La théorie de l’inhibition dont dérive l’actuelle théorie lipidique est née en 1908 à la suite d’expérimentations de Ignatowski qui montra la relation chez les lapins entre un régime carné et la survenue de l’athérosclérose. Ignatowski cherchait alors à prouver le lien entre régime alimentaire et apparition de la plaque. C’est en 1913 qu’Antschow et Chalatov ont montré la responsabilité du cholestérol dans la survenue de l’athérosclérose, émettant l’hypothèse que la formation de l’athérome est le résultat d’une imbibition lipidique de la paroi artérielle.

- Durant près d'un siècle, la théorie lipidique a largement été mise en avant, occultant un peu les autres théories. Mais les travaux réalisés depuis les années 1970 ont fait de larges emprunts à chacune des trois hypothèses initiales. De nombreux liens ont d'ailleurs été tissés entre chacunes d'entre elles, montrant ainsi la très grande inbrication des événements.